Eu, , documento passaporte nº ,

carteira de identidade (RG) , órgão expedidor , CPF

residente , n° / ,

, , ,CEP - ,

telefone: autorizo meu filho minha filha data de

nascimento 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 / 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 / a VIAJAR para o EXTERIOR,  com o adulto desacompanhado(a)

, documento de passaporte nº ,

residente , n° / ,

, , , CEP - ,

telefone: .

,

____________________________________________________
 

Observações importantes:
1. O documento deve ser elaborado em duas vias, com foto do menor, sendo que uma ficará retida pela Polícia Federal.
2. Assinar em frente ao funcionário do cartório e reconhecer firma(s).
3. Anexar cópia de documento de identificação da criança ou do adolescente, ou do termo de guarda, ou de tutela.